Ementa1: Apelação Cível — TJRJ

Tribunal: TJRJ
Processo: 0802906-65.2023.8.19.0212
Julgamento: 26/03/2025

Ementa

EMENTA1: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO EM CENTRO CIRÚRGICO. PACIENTE COM AUTISMO SEVERO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR. REFORMA DA DECISÃO. 1. Autor que é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em grau severo, com necessidade de realização de procedimento odontológico em centro cirúrgico com anestesia geral em razão de não cooperar em consultório médico. 2. Sentença que improcedentes os pedidos, sob o argumento de que os problemas comportamentais do autor em decorrência de sua enfermidade, por si só, não autorizam a realização do procedimento em centro cirúrgico. 3. Ré que não nega a recusa de cobertura, apenas ressalta que não autorizou por ausência de previsão contratual, sendo certo que o plano do autor não possui cobertura para eventos odontológicos. 4. Laudos médicos acostados aos autos que comprovam a patologia do autor e a necessidade do tratamento requerido. 5. Necessidade de internação hospitalar em casos de imperativo clínico, o que ocorre na hipótese. Resolução Normativa nº. 465/2021, que estabelece em seu art. 19, inciso IX, que o plano de saúde hospitalar deverá garantir a cobertura da estrutura hospitalar necessária para realização de procedimento odontológico, nas hipóteses de imperativo clínico. 6. Apelante que é portador de autismo grave (CID - 10: F84.0), não apresentando linguagem verbal ou capacidade de socialização e, diante da impossibilidade de cooperar com o tratamento odontológico necessário para tratamento de doença odontológica comum e/ou regular. 7. Parecer de médico odontologista juntado pela apelada que indica a configuração de imperativo clínico na hipótese do autor, diante do seu diagnóstico de autismo e transtornos psiquiátricos. Abusividade da negativa de cobertura neste caso. 8. Dano moral que se dá in re ipsa. Aplicação do verbete de Súmula nº. 339 deste E. Tribunal, segundo o qual a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparaçãoatítulo de dano moral. 9. Indenização que ora se fixa em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), suficiente para reparar a lesão, levando-se em conta a conduta praticada pela operadora, bem como os princípios da proporcionalidade, razoabilidade, equidade, além do caráter compensatório da indenização. 10. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

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