Direito Civil. Apelações Cíveis. Seguros. Plano de Saúde — TJRS
- Tribunal
- TJRS
- Processo
- 5000592-69.2020.8.21.0010
- Julgamento
- 28/08/2025
Ementa
DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MASTECTOMIA BILATERAL. NEGATIVA DE COBERTURA DA MAMA CONTRALATERAL. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME: 1. Apelações cíveis interpostas pela operadora de plano de saúde e pela autora contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura da mastectomia da mama esquerda e condenando a ré ao reembolso dos valores despendidos, mas afastando a pretensão de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há uma preliminar em discussão: (i) inadmissibilidade do recurso da ré por ausência de impugnação específica aos fundamentos da sentença. 3. No mérito, há duas questões em discussão: (i) se a negativa de cobertura para retirada da mama esquerda foi legítima, justificando a improcedência total da demanda, conforme pretendido pela ré; e (ii) se a conduta da operadora de saúde ultrapassou o mero descumprimento contratual, configurando dano moral indenizável, como sustenta a autora. III. RAZÕES DE DECIDIR: 4. A preliminar de inadmissibilidade do recurso da ré foi rejeitada, pois as razões recursais enfrentam diretamente os pontos centrais da decisão, preenchendo o requisito do art. 1.010, II e III, do CPC. 5. A negativa de cobertura da mastectomia da mama esquerda, embora pautada em protocolo clínico e auditoria interna, não se sustenta juridicamente diante da natureza do tratamento oncológico, do contexto clínico da paciente e da jurisprudência consolidada dos tribunais superiores. 6. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que os tratamentos relacionados ao câncer possuem abrangência ampliada, e o rol da ANS é meramente exemplificativo, não afastando a obrigação de cobertura quando houver indicação médica fundamentada. 7. O art. 35-F da Lei nº 9.656/1998 impõe aos planos de saúde o dever de cobertura não apenas do tratamento, mas também das ações necessárias à prevenção da doença, obrigação que se impõe de forma ainda mais intensa nos casos de câncer. 8. A negativa da operadora, ainda que pautada em auditoria e em atuação prudente, colide com os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da proteção do consumidor e do direito fundamental à saúde. 9. Quanto aos danos morais, embora a jurisprudência do STJ reconheça que a recusa injustificada de cobertura pode ensejar reparação extrapatrimonial, deve-se distinguir a recusa injusta daquela juridicamente controvertida ou pautada em fundamentos técnicos razoáveis. 10. No caso em análise, a operadora autorizou integralmente o tratamento da mama acometida, agiu com boa-fé ao propor a realização de exame genético custeado pela própria ré, e a negativa decorreu de interpretação técnica de seus protocolos internos, à luz das diretrizes da ANS. 11. A cirurgia foi realizada no prazo indicado pela equipe médica, sem demonstração de agravamento clínico, atraso indevido, exposição vexatória ou tratamento indigno, não extrapolando os limites do mero inadimplemento contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE: 12. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de mastectomia contralateral preventiva em paciente com câncer de mama é abusiva quando há indicação médica fundamentada, independentemente da comprovação de mutação genética, em razão da amplitude da cobertura oncológica e do caráter exemplificativo do rol da ANS. 2. A recusa de cobertura baseada em interpretação razoável das normas da ANS e em protocolos técnicos, sem demonstração de agravamento clínico ou tratamento indigno, configura mero inadimplemento contratual, não ensejando reparação por danos morais. ___________Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.010, II e III, 1.025; CC, arts. 186, 421, 422, 927; CDC, arts. 2º, 6º, 14, 46, 51; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, 35-C, 35-F. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.488.872/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 27/5/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.137.002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 21/10/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.130.936/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 26/8/2024; STJ, AgInt no REsp 1779727/PB, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 11/05/2020; STJ, AgInt no REsp 1791534/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 20/04/2020.(Apelação Cível, Nº 50005926920208210010, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 28-08-2025)