Direito Civil. Apelação Cível. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista — TJRS
- Tribunal
- TJRS
- Processo
- 5029455-76.2023.8.21.0027
- Julgamento
- 18/12/2025
Ementa
DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME: 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer, condenando a apelante a custear integralmente o tratamento da apelada, menor portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) Nível III, não verbal, em clínica não credenciada, sem limitação à tabela praticada pelos prestadores credenciados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2. Há quatro questões em discussão: (i) preliminar de inovação recursal suscitada pela apelada; (ii) a obrigação da operadora de plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada; (iii) a possibilidade de limitação do reembolso aos valores da tabela do plano; (iv) a adequação dos honorários advocatícios fixados por equidade. III. RAZÕES DE DECIDIR: 3. A preliminar de inovação recursal é afastada, pois a questão relativa à data de início de vigência do contrato de plano de saúde, posterior ao início do tratamento na rede particular, já havia sido debatida nos autos. 4. A apelada comprovou, por meio de documentos, que não havia clínicas especializadas em TEA credenciadas à operadora à época da investigação e diagnóstico, e que mesmo após a contratação do plano, obteve respostas negativas quanto à disponibilidade de vagas ou especialização para todas as terapias prescritas. 5. Conforme o art. 4º da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município ou em municípios limítrofes. 6. A operadora não se desincumbiu do ônus de comprovar a existência de clínicas credenciadas compatíveis com as necessidades de tratamento da menor, com profissionais habilitados e vagas disponíveis para pronto atendimento, sem causar prejuízos à continuidade terapêutica. 7. O reembolso deve ser integral, não limitado à tabela da operadora, considerando que a autorização para tratamento em clínica não credenciada decorre da falha da apelante em oferecer rede credenciada apta e disponível. 8. Os honorários advocatícios devem ser fixados com base no percentual previsto no art. 85, §2º, do CPC, tendo como base de cálculo o proveito econômico obtido, correspondente ao valor das terapias custeadas pelo plano de saúde em 12 meses, conforme orientação firmada pelo STJ no Tema 1.076. IV. DISPOSITIVO E TESE: 9. Preliminar de inovação recursal rejeitada. 10. Recurso parcialmente provido apenas para readequar a fixação dos honorários de sucumbência para 10% sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora em 12 meses de tratamento. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista em clínica não credenciada quando comprovada a ausência de rede credenciada disponível e especializada para atender às necessidades do paciente conforme prescrição médica. ___________Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §2º e §8º; Lei nº 12.764/2012, art. 1º, §2º; Lei nº 13.146/2015, art. 20; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, art. 4º; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.076; TJRS, Agravo de Instrumento nº 51433914420258217000, Sexta Câmara Cível, Rel. Fabiana Azevedo da Cunha Barth, j. 28-08-2025.(Apelação Cível, Nº 50294557620238210027, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 18-12-2025)