Apelações Cíveis. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista — TJRS
- Tribunal
- TJRS
- Processo
- 5074328-45.2023.8.21.0001
- Julgamento
- 31/08/2026
Ementa
APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA COOPERATIVA UNIMED. REJEIÇÃO. AFASTAMENTO DA MODALIDADE DE REEMBOLSO. FIXAÇÃO DE ASTREINTES. I. CASO EM EXAME:1. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E POR DOIS BENEFICIÁRIOS MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) CONTRA SENTENÇA QUE CONDENOU AS RÉS, SOLIDARIAMENTE, A FORNECER E CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES, COPARTICIPAÇÃO OU RESTRIÇÃO DE MÉTODO, PREVENDO, NA HIPÓTESE DE INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA, O PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR OU O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:1. NO RECURSO DA OPERADORA, HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA SUPERVENIENTE EM RAZÃO DA TRANSFERÊNCIA DA CARTEIRA DE BENEFICIÁRIOS A OUTRA COOPERATIVA; (II) PEDIDO DE GRATUIDADE DA JUSTIÇA.2. NO RECURSO DOS BENEFICIÁRIOS, HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) AFASTAMENTO DA MODALIDADE DE REEMBOLSO COMO FORMA DE CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA; (II) FIXAÇÃO DE ASTREINTES PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. III. RAZÕES DE DECIDIR:1. A PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA É REJEITADA. AS COOPERATIVAS INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMED, EMBORA DOTADAS DE PERSONALIDADES JURÍDICAS DISTINTAS, APRESENTAM-SE AO CONSUMIDOR COMO UMA ÚNICA MARCA DE ABRANGÊNCIA NACIONAL, O QUE GERA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE ELAS, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ.2. A REORGANIZAÇÃO ADMINISTRATIVA ENTRE AS COOPERATIVAS, AINDA QUE AUTORIZADA PELA ANS, CONSTITUI ARRANJO PRIVADO ENTRE AS OPERADORAS E NÃO PODE SER OPOSTA AO CONSUMIDOR PARA REDUZIR OU ELIMINAR A PROTEÇÃO JÁ CONSTITUÍDA EM SEU FAVOR.3. O PEDIDO DE GRATUIDADE DA JUSTIÇA FORMULADO PELA OPERADORA É REJEITADO, POIS A EXISTÊNCIA DE RECEITA OPERACIONAL CONTÍNUA DEMONSTRA QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA EM SITUAÇÃO DE ABSOLUTA IMPOSSIBILIDADE DE ARCAR COM AS DESPESAS PROCESSUAIS.4. A MODALIDADE DE REEMBOLSO DEVE SER AFASTADA DO DISPOSITIVO DA SENTENÇA. OS BENEFICIÁRIOS SÃO MENORES SEM CAPACIDADE FINANCEIRA DOCUMENTADA PARA SUPORTAR ANTECIPADAMENTE OS CUSTOS DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONTÍNUO, DE MODO QUE A ALTERNATIVA DO REEMBOLSO COMPROMETE A EFETIVIDADE DA TUTELA JURISDICIONAL. O CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA DEVE OCORRER EXCLUSIVAMENTE POR PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR ESCOLHIDO PELOS AUTORES.5. A FIXAÇÃO DE ASTREINTES É CABÍVEL DIANTE DA SENSIBILIDADE DA DEMANDA, QUE ENVOLVE TRATAMENTO MÉDICO DE CRIANÇAS COM TEA, FIXANDO-SE MULTA DIÁRIA DE R$ 500,00 POR DIA DE DESCUMPRIMENTO, LIMITADA A 30 DIAS, SEM PREJUÍZO DE REVISÃO FUTURA. IV. DISPOSITIVO E TESE:1. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E DE AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL REJEITADAS.2. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA.3. RECURSO DOS BENEFICIÁRIOS PROVIDO PARA AFASTAR A MODALIDADE DE REEMBOLSO, DETERMINANDO O CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA EXCLUSIVAMENTE POR PAGAMENTO DIRETO AO PRESTADOR, E PARA FIXAR ASTREINTES DE R$ 500,00 POR DIA DE DESCUMPRIMENTO, LIMITADA A 30 DIAS.4. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA 15% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA.TESE DE JULGAMENTO: 1. AS COOPERATIVAS INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMED RESPONDEM SOLIDARIAMENTE PELAS OBRIGAÇÕES ASSISTENCIAIS PERANTE O CONSUMIDOR, SENDO INEFICAZ, EM FACE DESTE, A TRANSFERÊNCIA DE CARTEIRA DE BENEFICIÁRIOS REALIZADA ENTRE OPERADORAS. 2. A MODALIDADE DE REEMBOLSO NÃO PODE SER IMPOSTA COMO FORMA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO CONTÍNUO QUANDO O BENEFICIÁRIO NÃO DISPÕE DE CAPACIDADE FINANCEIRA PARA SUPORTAR O DESEMBOLSO ANTECIPADO, SOB PENA DE ESVAZIAMENTO DA TUTELA JURISDICIONAL. PRELIMINARES AFASTADAS. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DOS BENEFICIÁRIOS PROVIDO.(Apelação Cível, Nº 50743284520238210001, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Mauro Caum Gonçalves, Julgado em: 31-08-2026)