Apelações Cíveis. Direito Previdenciário. Ipe-saúde — TJRS
- Tribunal
- TJRS
- Processo
- 5013790-32.2024.8.21.0141
- Julgamento
- 22/07/2026
Ementa
APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO PREVIDENCIÁRIO. IPE-SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. COPARTICIPAÇÃO. REAJUSTE ANUAL DO VALOR DO TRATAMENTO. I. CASO EM EXAME:1. APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS PELO RÉU E PELA PARTE AUTORA CONTRA SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), DETERMINANDO A COBERTURA PELO IPE-SAÚDE, E IMPROCEDENTE O PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COPARTICIPAÇÃO. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:1. NO RECURSO DO RÉU, HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NÃO PREVISTO EXPRESSAMENTE NAS TABELAS DO IPE-SAÚDE E DA ANS; (II) A NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA PARA AFERIR A ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO.2. NO RECURSO DA PARTE AUTORA, HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) A LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO AO VALOR FIXO DE CONSULTA, EM VEZ DE PERCENTUAL SOBRE O CUSTO DO TRATAMENTO; (II) A POSSIBILIDADE DE SER APLICADO O CRITÉRIO DE REAJUSTE ANUAL DOS VALORES DAS SESSÕES COM BASE NOS PREÇOS EFETIVAMENTE PRATICADOS PELOS PROFISSIONAIS CONTRATADOS; (III) A INCLUSÃO EXPRESSA DA PERIODICIDADE SEMANAL DAS TERAPIAS NO DISPOSITIVO DA SENTENÇA. III. RAZÕES DE DECIDIR:1. NO CASO, A PARTE AUTORA COMPROVOU QUE É PORTADORA DE DOENÇAS CLASSIFICADAS COMO CID10 Q90.9, R13, 84.8, F84.0, F80.8 E T21, NECESSITANDO SER SUBMETIDA A TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA COMPORTAMENTAL (MÉTODO ABA), FISIOTERAPEUTA, PSICOPEDAGOGO E NEUROLOGISTA ESPECIALIZADO EM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 2. O IPE-SAÚDE É SISTEMA PÚBLICO ESTADUAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE NATUREZA SUI GENERIS, NÃO SUJEITO À REGULAMENTAÇÃO DA ANS. ADEMAIS, MESMO QUE FOSSE APLICADO O ENTENDIMENTO DA REFERIDA AGÊNCIA, ELE É CONTRÁRIO AO DO RÉU, NO CASO. 3. CONFORME EVIDENCIA A EDIÇÃO Nº 259 DA JURISPRUDÊNCIA EM TESE DO STJ, PUBLICADA EM 30/04/2025 (QUE TRATOU ESPECIFICAMENTE DE DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - TEA), NÃO PODE O PLANO DE SAÚDE LIMITAR O TRATAMENTO OU MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA DO TRATAMENTO DA PARTE AUTORA, NOS CASOS DE TEA. 4. AINDA, AS SESSÕES COM PSICOPEDAGOGO DEVEM SER FORNECIDAS PELO RÉU, VEZ QUE, DE ACORDO COM A ANS, TÊM COBERTURA OBRIGATÓRIA E ILIMITADA PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE, ESPECIALMENTE NO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO BENEFICIÁRIO COM TEA. 5. NÃO FOSSE ISSO, EM REGRA, O ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O TRATAMENTO DA PARTE AUTORA DEVE PREVALECER SOBRE EVENTUAIS LAUDOS GENÉRICOS EMITIDOS POR PROFISSIONAIS QUE NÃO TIVERAM QUALQUER CONTATO COM AQUELA. SOMENTE DIANTE DE PROVA ROBUSTA E VEROSSÍMIL SERIA POSSÍVEL AFASTAR O ENTENDIMENTO DO MÉDICO DA PARTE DEMANDANTE, O QUE NÃOÉO CASO. NO MESMO NORTE É O QUE DETERMINA O CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA, EM SEU CAPÍTULO I, XVI E EM SEU CAPÍTULO VII, ART. 52. 6. ASSIM, DEMONSTRADA A EXISTÊNCIA DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA, BEM COMO A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REQUERIDO, O RÉU TEM O DEVER DE FORNECER, PORQUANTO A LEI COMPLEMENTAR ESTADUAL Nº 15.145/2018 E A RESOLUÇÃO Nº 21/79 PREVEEM A COBERTURA DOS “ATOS NECESSÁRIOS AO DIAGNÓSTICO E AOS TRATAMENTOS”. 7. CABE LEMBRAR, É FINALIDADE DO DEMANDADO ASSEGURAR OS PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA PROMOÇÃO À SAÚDE, A EXCELÊNCIA NA SUA ASSISTÊNCIA E DISPONIBILIZAR INOVAÇÕES TECNOLÓGICAS NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE (ART. 2º, I, II E VIII, DA LEI Nº 15.144/2018). AINDA, O PLEITO DA PARTE AUTORA ENCONTRA AMPARO NOS ARTIGOS 2º, 8º E 9º, DA RESOLUÇÃO Nº 21/1979 DO INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL. 8. O DEMANDADO DEIXOU DE APRESENTAR CONTESTAÇÃO, O QUE INDICA A AUSÊNCIA DE INTERESSE DE SE DEFENDER, SENDO OBSCURA A ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. AINDA, SEQUER INDICOU PROVA IMPRESCINDÍVEL PARA A SOLUÇÃO DA LIDE. 9. NECESSÁRIO DIZER QUE O JULGADOR, COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS, PODE AS ANALISAR LIVREMENTE, REQUERENDO A PRODUÇÃO DAQUELAS QUE ENTENDA NECESSÁRIO PARA A SOLUÇÃO DA LIDE, BEM COMO INDEFERINDO A PRODUÇÃO DAQUELAS QUE ENTENDA DESNECESSÁRIO PARA FORMAR SEU CONVENCIMENTO, NOS TERMOS DO DISPOSTO NOS ARTIGOS 370 E 371 DO CPC. 10. O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONFIGURA "SERVIÇOS OU PROCEDIMENTOS" PARA FINS DO ART. 30 DA LC Nº 15.145/2018, SENDO DEVIDA A COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO. CONTUDO, A COBRANÇA EM PERCENTUAL SOBRE O CUSTO TOTAL DO TRATAMENTO, NO CASO, INVIABILIZA O ACESSO AO SERVIÇO, POIS SUPERA A RENDA MENSAL DA GENITORA DA PARTE AUTORA, RAZÃO PELA QUAL DEVE SER LIMITADA AO VALOR FIXO CORRESPONDENTE À CATEGORIA DE CONSULTA.11. O REAJUSTE ANUAL DO VALOR DO TRATAMENTO É UM TEMA COMPLEXO. DEIXAR QUE ESTE SE DÊ CONFORME O PREÇO PRATICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE PRESTARAM O SERVIÇO PODE OCASIONAR ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA, O QUE NÃO SE ADMITE, BEM COMO DANO AO PLANO DE SAÚDE E SEUS FILIADOS. A NECESSIDADE DE SEREM APRESENTADOS TRÊS ORÇAMENTOS JÁ INDICA A POSSIBILIDADE DE NÃO DEVE PREVALECER O VALOR QUE OS PROFISSIONAIS QUE PRESTARAM O SERVIÇO APONTAREM COMO DEVIDO. ASSIM, NECESSÁRIA CAUTELA. POR CONSEQUÊNCIA, O CORRETO É QUE O VALOR A SER PAGO A TÍTULO DE REAJUSTE ANUAL SEJA APURADO EM SEDE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA, APÓS A APRESENTAÇÃO DE TRÊS ORÇAMENTOS E O DEVIDO CONTRADITÓRIO. 12. O DISPOSITIVO DEVE SER COMPLEMENTADO PARA CONSTAR EXPRESSAMENTE A PERIODICIDADE SEMANAL DAS TERAPIAS, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. IV. DISPOSITIVO:1. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA QUANTO À OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.2. RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO PARA: (A) AFASTAR A COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL, MANTIDA A COBRANÇA POR VALOR FIXO CONFORME A CATEGORIA DA PARTE AUTORA; (B) DETERMINAR QUE O REAJUSTE DE VALOR DO TRATAMENTO SEJA APURADO EM SEDE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA, OBSERVADO O MENOR ORÇAMENTO E O CONTRADITÓRIO; (C) ESCLARECER QUE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DEVE SER FORNECIDO NA PERIODICIDADE SEMANAL, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. HONORÁRIOS MAJORADOS.___________DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CPC/2015, ARTS. 355, I, 370, 371 E 373, II; LC ESTADUAL Nº 15.144/2018, ART. 2º, I, II E VII; LC ESTADUAL Nº 15.145/2018, ARTS. 4º, §§ 1º E 2º, E 30; RESOLUÇÃO Nº 21/1979 DO IPERGS, ARTS. 2º, 8º E 9º.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO RESP N. 1.309.793/RJ, REL. MIN. NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, J. 28.03.2017; STJ, AGINT NO RESP N. 1.962.568/SP, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, J. 11.09.2023; STJ, AGINT NO RESP N. 2.085.472/MT, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, J. 20.11.2023; STJ, AGINT NO RESP N. 1.812.435/RS, REL. MIN. MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, J. 25.11.2019; TJRS, APELAÇÃO CÍVEL Nº 50008657220218210120, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, REL. LAURA LOUZADA JACCOTTET, J. 27.04.2022. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO DO RÉU. APELO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.(Apelação Cível, Nº 50137903220248210141, Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: João Barcelos de Souza Junior, Julgado em: 22-07-2026)