Apelação. Seguros. Plano de Saúde. Serviço de Home Care — TJRS
- Tribunal
- TJRS
- Processo
- 5000614-36.2019.8.21.6001
- Julgamento
- 19/11/2020
Ementa
APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. NUTRIÇÃO ENTERAL DOMICILIAR. TRATAMENTO DE MALFORMAÇÕES EM TRATO DIGESTIVO E DISTÚRBIO ALIMENTAR. FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS PREVISTOS PELA ANS. AUSÊNCIA DE TAXATIVIDADE. ABUSIVIDADE. Incide o Código de Defesa do Consumidor à Espécie (Súmula nº 608 do Stj), por se Tratar de Típico Contrato de Adesão, o Que Possibilita A decretação da Nulidade das Cláusulas Que “Estabeleçam Obrigações Consideradas Iníquas, Abusivas, Que Coloquem o Consumidor em Desvantagem Exagerada, Ou Seja, Incompatíveis Com a Boa-fé Ou a Equidade”, Bem Como Que as Cláusulas Contratuais Devem Ser Interpretadas de Maneira Mais Favorável ao Consumidor, Nos Termos do Artigos 6º, v, 47 e 51, iv, do Referido Diploma. 'A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico ou hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato' (REsp 183.719/SP). O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, bem como bem como o número de sessões, pois tal incumbência é do profissional que assiste o paciente, a quem compete avaliar os riscos e benefícios do tratamento e indicar a alternativa mais adequada (STJ, Resp nº 668.216-SP, j. 15.03.2007). O rol de procedimentos previsto nas normas da ANS não é taxativo, traduzindo somente um referencial de coberturas básicas para os planos de saúde. Precedentes do TJRS. Sabe-se que as operadoras dos planos de saúde não estão obrigadas ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, caso expressamente prevista tal exclusão no contrato, nos termos do art. 10, IV e § 4º Lei nº 9.656/98. Todavia, os insumos prescitos pelos médicos não se enquadram no conceito de prótese e órtese. No caso dos autor, os laudos médicos atestam que a autora foi diagnosticada, logo após o seu nascimento, com Hérnia Diafragmática Congênita; Hérnia de hiato; Traqueostomia; Malformações em trato digestivo; Distúrbio alimentar; Refluxo gastroesofágico com esofaggite; Gastrostomia; Paralisia cerebral; Eplepsia e Disfagia, necessitando de vigilância e cuidados constantes, ininterruptos, além de fisioterapia respiratória e acompanhamento fonoaudiológico. “A paciente recebe dieta 20 horas/dia, parando apenas para fisioterapia e banho. Assim sendo, ela precisa de cuidados especiais e constantes para administração da nutrição enteral prolongada e para isto está recomendado cuidados em esquema de home care com nutrição enteral domiciliar. COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA NÃO PREVISTA NO CONTRATO. Quanto à coparticipação, embora se afigure legítima, estando prevista no art. 16, VIII da Lei nº. 9.656/98, a cláusula 17ª contrato (evento 1-doc) prevê tal cobrança apenas para as consultas médicas, sendo vedada para "atendimentos de especialidades organizadas em sistemas de sessão." FORNECIMENTO PREFERENCIALMENTE DENTRO DA REDE CREDENCIADA. ART. 4º DA RN 259 DA ANS. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. EXCEPCIONALIDADE NÃO DEMONSTRADA. É assente o entendimento de que a cobertura dos planos de saúde deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada, nos termos do disposto no art. 4º da RN 259 da ANS. Somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso. Situação não demonstrada. MULTA DIÁRIA. DESCUMPRIMENTO. REDUÇÃO. O valor das astreites não pode ser ínfimo, de forma a desestimular o cumprimento da ordem, nem tão excessivo, a configurar enriquecimento sem causa. No caso em exame, entendo que o valor de R$ 15.000,00 mostra-se um tanto exorbitante, comportando redução para R$ 10.000,00, tendo em vista a finalidade da multa e a capacidade econômica da apelante. Sentença reformada, em parte, sem redimensionamento dos ônus sucumbenciais em razão do decaimento mínimo da autora. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. UNÂNIME.(Apelação Cível, Nº 50006143620198216001, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Julgado em: 19-11-2020)