Apelação Cível. Seguros. Plano de Saúde. Ação Revisional de Contrato — TJRS
- Tribunal
- TJRS
- Processo
- 5017117-17.2024.8.21.0001
- Julgamento
- 17/12/2025
Ementa
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. TERAPIA ABA. ASTREINTES. REPETIÇÃO DE INDÉBITO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ. Trata-se recursos de apelação interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação revisional de contrato de plano de saúde. A parte autora, menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), objetiva a revisão de cláusulas de coparticipação para tratamento multidisciplinar. A sentença afastou a coparticipação sobre a Terapia ABA por ausência de previsão contratual e limitou a coparticipação para as demais terapias em 50%. A parte autora apela pela redução do percentual para 30%, pela imposição de um limite global mensal e pela condenação da ré à repetição do indébito. A parte ré apela pela manutenção da coparticipação sobre a Terapia ABA e no percentual de 66% para as demais terapias, bem como pelo afastamento das astreintes.As questões em discussão são: a) a legitimidade da cobrança de coparticipação para as sessões de Terapia pelo método ABA, ante a ausência de previsão contratual expressa; b) a abusividade do percentual de coparticipação (66%) para as demais terapias multidisciplinares (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicopedagogia) e a possibilidade de sua redução para o patamar de 30%; c) a viabilidade de se impor um limite global mensal para a cobrança de coparticipação, correspondente a duas mensalidades; d) a manutenção da multa cominatória (astreintes) fixada em razão do descumprimento de decisão liminar; e) o direito à repetição dos valores pagos indevidamente, com apuração do montante em fase de liquidação de sentença.Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas de maneira mais favorável à parte vulnerável da relação. Cláusulas que impliquem limitação de direito do consumidor, como as de coparticipação, devem ser redigidas com destaque e clareza, nos termos do artigo 54, § 4º, do CDC, sendo vedada a interpretação extensiva em prejuízo do beneficiário. A ausência de menção expressa à Terapia ABA no contrato impede a cobrança de coparticipação para tal tratamento.A imposição de coparticipação em percentual que, na prática, inviabiliza o acesso ao tratamento de saúde necessário e contínuo, especialmente para criança com Transtorno do Espectro Autista, revela-se abusiva por colocar o consumidor em desvantagem exagerada, em ofensa ao artigo 51, IV, do CDC, e à função social do contrato. A redução do percentual para 30%, aliada à fixação de um teto global correspondente a duas mensalidades, mostra-se medida razoável e proporcional para reequilibrar a relação contratual e garantir a efetividade do direito à saúde.As astreintes possuem natureza coercitiva e instrumental, destinando-se a assegurar o cumprimento de uma determinação judicial. O adimplemento tardio da obrigação, após o esgotamento do prazo fixado e a recalcitrância da parte, não afasta a exigibilidade da multa já consolidada pelo período de descumprimento, sob pena de esvaziamento de sua finalidade.O reconhecimento judicial da nulidade de cobranças efetuadas (seja por ausência de previsão contratual, seja por abusividade de percentual) gera, como consequência lógica e jurídica, o direito à restituição dos valores pagos indevidamente, a fim de se evitar o enriquecimento sem causa da operadora, nos termos do artigo 884 do Código Civil. A apuração do montante exato a ser devolvido pode ser realizada em fase de liquidação de sentença. É indevida a cobrança de coparticipação para a Terapia ABA quando não há previsão contratual expressa e destacada para tal tratamento, sendo vedada a interpretação extensiva de cláusulas restritivas de direito em desfavor do consumidor. 2. A cláusula de coparticipação que estabelece percentual elevado para tratamentos contínuos e de alta frequência, como os indicados para Transtorno do Espectro Autista, é abusiva quando cria barreira financeira ao acesso à saúde, cabendo ao Judiciário a sua modulação para patamar razoável e a fixação de um teto mensal para garantir a continuidade terapêutica. 3. A multa cominatória (astreintes) é devida pelo período de descumprimento de ordem judicial, e seu adimplemento tardio não elide a obrigação de pagar o valor consolidado. 4. Declarada a ilegalidade de cobranças, impõe-se a repetição do indébito para evitar o enriquecimento sem causa, podendo o valor ser apurado em liquidação de sentença." DUPLA APELAÇÃO. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA ARCIALMENTE PROVIDA E APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA.(Apelação Cível, Nº 50171171720248210001, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 17-12-2025)