Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Transtorno do Espectro Autista — TJRS
- Tribunal
- TJRS
- Processo
- 5346685-23.2025.8.21.7000
- Julgamento
- 26/02/2026
Ementa
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME:1. AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE AMPLIOU TUTELA DE URGÊNCIA ANTERIORMENTE CONCEDIDA, DETERMINANDO O CUSTEIO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES AO AGRAVADO, MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, INCLUINDO FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA E ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA PELO MÉTODO ABA, A SEREM REALIZADAS EM CLÍNICA LOCAL E CUSTEADAS MEDIANTE BLOQUEIO JUDICIAL DE VALORES DAS CONTAS DA OPERADORA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:1. HÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR OU ESCOLAR PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA; (II) A PRERROGATIVA DA OPERADORA DE GARANTIR O ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. III. RAZÕES DE DECIDIR:1. A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS, EMBORA AMPLIE A COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA MÉTODOS OU TÉCNICAS INDICADAS PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE NO TRATAMENTO DE TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO, NÃO AUTORIZA A EXTENSÃO DESSA COBERTURA A INTERVENÇÕES DE NATUREZA PEDAGÓGICA OU EDUCACIONAL, TAMPOUCO ÀQUELAS REALIZADAS FORA DO AMBIENTE CLÍNICO.2. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA FIRMOU ENTENDIMENTO DE QUE O CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÃO SE ESTENDE AO ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR REALIZADO POR PROFISSIONAL DO ENSINO.3. O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO REALIZADO FORA DE AMBIENTE CLÍNICO CONFIGURA-SE, PRIMORDIALMENTE, COMO UM SUPORTE EDUCACIONAL OU DE REINSERÇÃO SOCIAL, NÃO SE ENQUADRANDO COMO MODALIDADE DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PASSÍVEL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS PRIVADOS.4. NOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE EM QUE NÃO HÁ OPÇÃO DE LIVRE ESCOLHA, OS ATENDIMENTOS DEVEM RESPEITAR A REDE CREDENCIADA, SENDO O ATENDIMENTO FORA DA REDE POSSÍVEL APENAS EM CASO DE AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS, CONFORME DISPOSTO NO ART. 4º DA RN 259 DA ANS.5. O REEMBOLSO DOS GASTOS DO CONTRATANTE QUE FAZ A ESCOLHA PELO TRATAMENTO COM OUTRO PROFISSIONAL OU ESTABELECIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA ESTÁ LIMITADO AO VALOR DAS OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS PRATICADAS PELA OPERADORA, NOS TERMOS DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. IV. DISPOSITIVO E TESE:AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. TESE DE JULGAMENTO: 1. AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE NÃO TÊM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR SESSÕES COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR OU ESCOLAR PARA PACIENTES COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, DEVENDO O ATENDIMENTO OCORRER NA REDE CREDENCIADA.(Agravo de Instrumento, Nº 53466852320258217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em: 26-02-2026)